19 mars 2025

James Reason était un psychologue britannique, il est décédé le 5 février dernier. On lui doit une approche nouvelle et moderne de la gestion de la sécurité, et donc des causes d’accidents dans les systèmes complexes. Approche qui a permis d’améliorer considérablement la sécurité, en particulier celle du transport aérien. Il avait 86 ans. Nous lui devons beaucoup.

J’ai été le témoin de cette révolution en matière de sécurité dans le domaine particulier de l’aéronautique. Il y a quelques décennies, tout reposait sur quelques notions : le héros, en général le pilote ou le contrôleur, et la faute, qui souvent lui était attribuée, et pas toujours à juste titre. Quand survenait un accident, une catastrophe, ou un incident notable, très vite des experts, ou même de soi-disant experts, délivraient les bons et mauvais points. Souvent les passagers eux-mêmes.

Je me souviens de ce Boeing B737-400 de British Midland** qui s’est écrasé en approche d’un terrain de déroutement, en 1989, faisant plusieurs dizaines de morts, un moteur en panne…. Les passagers et la presse louaient le pilote qui avait sauvé les survivants. Hélas, on a vite déchanté. Il avait coupé le bon moteur et s’était retrouvé ainsi en vol plané…. Procédure de panne mal appliquée. A l’inverse, dans l’Affaire du F-BGOD*, le pilote accusé d’être fautif d’une catastrophe au Caire en 1956, et rare survivant, fut traduit devant les tribunaux. En fait bien des facteurs en plus d’un faisceau radio d’aide à l’atterrissage brouillé avaient conduit à ce drame.

Autrefois, pour chaque accident, on ne cherchait qu’une cause, la première apparemment évidente, et l’affaire était bouclée. Seulement voilà, cela ne faisait pas progresser la sécurité. Pas du tout. On opposait l’homme et la machine, les pilotes aux mécaniciens et contrôleurs, ou constructeurs d’avions, etc. Sans se livrer à une étude sérieuse et poussée, prenant en compte deux règles dégagées plus tard par Reason dans les années 1990 : Un accident a toujours des causes multiples, et la prise en compte du facteur humain doit être pointilleuse, car au bout de la chaîne de sécurité, à bord d’un aéronef, (mais cela vaut pour une centrale nucléaire ou une opération chirurgicale), il y a toujours un ou des opérateurs humains.

Capables également d’erreurs ou de fautes, ils demeurent les seuls remparts contre les misères techniques ou humaines, ou les conditions de vol, les erreurs ou les fautes, les imprévus, de l’ingénieur au mécanicien ou au contrôleur, voire des dirigeants et personnels administratifs dont les choix à long terme et par ricochet peuvent conduire au pire. Sans oublier la météorologie, les autres aéronefs, et même les oiseaux, (souvenons-nous de l’Airbus A320 de l’Hudson River à NYC et de « Sully ») et des moins chanceux l’an passé en Corée du Sud. L’opérateur de bout de chaine, qu’on appelle ici le pilote, apporte son intelligence, sa compétence, son bon sens, son intuition et son expérience. C’est un vaste équilibre qu’il faut respecter pour produire une enquête qui fait progresser la sécurité (Safety) et la sureté (Security).

Avec l’arrivée des avions numériques, des « Glass Cockpit », chargés de calculateurs, plusieurs accidents ont été attribués aux avions, traités de pièges, par des pilotes jugés jusqu’alors de grand talent. C’étaient les années 1980. Il était à l’époque difficile de parler du comportement des hommes, la faute devait revenir aux machines. Ce n’était pas faux. Ce n’était pas vrai. On n’avait pas su les faire s’apprivoiser. 40 ans après, la question est résolue. Mais James Reason a bien aidé.

En effet James Reason, professeur de psychologie de l’université de Manchester a su démontrer le partage des causes d’accidents au travers de ses fameuses « plaques ». Il développait l’idée que les accidents surviennent lorsque plusieurs barrières successives ne réussissent pas à les empêcher, créant « in fine » un cheminement vers une conséquence fatale. Sa théorie a été clairement illustrée par le dessin des tranches de fromages percées de multiples trous : un accident ne pouvant survenir que lorsqu’un alignement des trous offre un passage au travers de chacune des tranches.

Dans notre domaine de l’aérien, les multiples tranches sont toutes les procédures qui concourent à la sécurité : certification des aéronefs, réglementation, formation des personnels de bord et au sol, travail en équipage, administration des compagnies et aéroports, aides électroniques, checklists, et également état de santé et psychologique des opérateurs, avec en tête les pilotes et les contrôleurs.

Cette nouvelle approche, formalisant les responsabilités en matière de sécurité depuis le management jusqu’aux acteurs de première ligne a permis d’instaurer une lutte efficace contre les défaillances, et cela le plus en amont possible. On a ainsi, sur la base des travaux de Reason, réussi à convaincre tous les acteurs de se remettre en cause, de s’auto-évaluer et de s’entre-évaluer. Conduisant à une amélioration spectaculaire de la sécurité au XXI^ème siècle. Même si « zéro accident » n’existe toujours pas. En 2024, sur 40,6 millions de vols et 4,7 milliards de passagers transportés, on a compté 302 morts en 5 accidents (dont deux causés par l’environnement politique) et ce fut une mauvaise année.

Les plaques de Reason

Selon Reason, « l’erreur est inséparable de l’intelligence humaine ». Le fait est que l’on constate que l’erreur humaine est impliquée dans une très grande majorité d’accidents industriels (catastrophes aériennes, accidents nucléaires, etc.). Il est donc nécessaire d’intégrer au système des mécanismes de lutte contre l’erreur.

Dans les systèmes complexes, la cause d’un accident peut remonter bien au-delà de son seul acteur, parfois même jusqu’à l’étape de la conception initiale du système. C’est ce qu’a théorisé le professeur James Reason.

Le système sûr se protège par une accumulation de barrières en profondeur contre le développement d’accidents. L’approche de Reason tente de dépasser le cadre de l’erreur humaine et de traquer les défaillances de l’organisation. Le principe de déclaration (parfois confidentiels) d’évènements mettant à l’abri de sanctions, a favorisé l’accumulation du retour d’expérience qui enrichit notoirement la mise ne place de procédures de sécurité. Ces éléments compensent les retours apportés par les enquêtes d’accidents qui sont de plus en plus rares car les accidents sont extrêmement rares. Et c’est évidemment un grand bien.

Et pour conclure, puisque la plus grande part de la sécurité revient à l’homme (ou la femme !) qui sont les derniers maillons de la chaine de sécurité, je milite pour le maintien des opérateurs humains et en particulier des pilotes dans les avions. L’analyse pointue de l’amerrissage de l’Airbus A320 d’US Airways dans l’Hudson River démontre, à mon sens que l’IA n’aurait pas fait ce choix, car il n’appartient pas à sa bibliothèque de choix. Chesley Sullenberger n’avait pas non plus appris à amerrir…. Mais il en a pris l’initiative. L’éloge de la désobéissance ! Hommage à James Reason et à Sully. Michel Polacco pour AeroMorning.

Liens :

Wikipedia : https://www.google.fr/search?q=james+reason

*F-BGOD. DC-6B TAI, (Transports Aériens Intercontinentaux, future UTA) Le Caire, Egypte 20 février 1956. 52 victimes sur 64 personnes à bord. Lors du procès du commandant de bord, Charles Billet, personne ne voulait tenir compte ni de la fatigue des pilotes, ni des conditions du vol arrivant de Saigon après de multiples escales, ni de la mauvaise qualité des aides rustiques à l’atterrissage. Le livre : https://www.amazon.fr/Laccident-du-F-BGOD-Charles-Billet-ebook/dp/B089TWXZ8T  ou https://fr.shopping.rakuten.com/offer/buy/4161753085/l-accident-du-f-bgod.html

**G-OBME, B737-400 British Midland, près d’East Midland, 47 morts et 74 blessés graves, dont les 7 membres d’équipage, parmi les 126 passagers et membres d’équipage à bord le 8 janvier 1989. https://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_British_Midland_092